Trattamenti ortodontici adolescenti 12 – 18 anni

L’affollamento dentale è quella situazione in cui i denti si presentano non allineati, ruotati, accavallati, sovrapposti.
Questo problema è causato da una discrepanza tra le dimensioni dei denti (spazio necessario) e le dimensioni dell’osso alveolare (spazio disponibile) che dovrebbe contenerli.
I denti affollati, oltre a causare un disagio estetico e funzionale, possono causare un maggior accumulo di placca batterica e tartaro, con l’insorgenza di problemi parodontali e carie.
Le procedure per risolvere l’affollamento dentale sono fondamentalmente due: espandere le arcate (in senso trasversale, posteriore o anteriore) o estrarre dei denti. La scelta tra le due procedure viene effettuata dall’ortodontista in base a numerosi fattori quali l’entità dell’affollamento, la tipologia scheletrica del paziente e le caratteristiche del profilo.

Normalmente gli incisivi superiori sono posizionati in avanti rispetto agli incisivi inferiori di circa 2 mm e li coprono per 2-3 mm come fossero il coperchio di una scatola. Questa ottimale modalità di contatto dei denti anteriori, in assenza di altri problemi, corrisponde generalmente ad un buon incastro dei denti posteriori ed ad un buon equilibrio del viso.

Se gli incisivi superiori sono inclinati eccessivamente “verso l’avanti” si definiscono “pro-inclinati”, i cosiddetti “denti in fuori”, creando nel paziente un problema sia di carattere estetico e relazionale (“denti a coniglio”) sia un elevato rischio di trauma, perché i denti così inclinati sono più soggetti a traumi, proprio nell’età in cui sono molto frequenti le cadute accidentali sia a problemi parodontali in età adulta.
Inoltre, spesso un’inclinazione alterata ( in eccesso o in difetto) si accompagna ad una posizione non corretta di tutta l’arcata superiore e inferiore e/o delle basi scheletriche (Malocclusione di II classe) con diverse possibili combinazioni:

• arcata superiore in avanti e/o arcata inferiore indietro: classe II dentale
• arcata superiore avanti e/o arcata inferiore indietro associata a mascellare superiore avanti ( più raramente) e/o mandibola indietro (più frequente): classe II dento-scheletrica

In questi casi il trattamento ortodontico in dentatura permanente mirerà ad indirizzare la crescita scheletrica riequilibrando, entro certi limiti, la discrepanza delle basi scheletriche e delle arcate dentarie, attraverso l’utilizzo di apparecchi fissi associati a trazione extra-orale, ad estrazioni dei premolari, all’utilizzo di miniviti in base al piano di trattamento individualizzato effettuato per il paziente.

Normalmente gli incisivi superiori sono posizionati in avanti rispetto agli incisivi inferiori di circa 2 mm e li coprono per 2-3 mm come fossero il coperchio di una scatola. Questa ottimale modalità di contatto dei denti anteriori, in assenza di altri problemi, corrisponde generalmente ad un buon incastro dei denti posteriori ed ad un buon equilibrio del viso.

Se gli incisivi inferiori sono in avanti rispetto agli incisivi superiori si verifica un morso inverso anteriore (morso crociato anteriore).
Il morso inverso può essere di natura principalmente dentale e/o scheletrica.
Il morso inverso di natura principalmente dentale è causato da un’alterazione della traiettoria di eruzione degli incisivi permanenti, in questo caso è sempre consigliabile un intervento precoce perché questa inversione può causare usura dentale, problemi gengivali con recessioni, ed a lungo andare alterazioni della crescita scheletrica.
Il morso inverso di natura dento-scheletrica viene definita Malocclusione di III Classe e può essere causato da una crescita mandibolare eccessiva e/o una crescita mascellare deficitaria e può essere associato ad un mento più pronunciato e/o una retrusione del labbro superiore, della zona mascellare e zigomatica. Spesso questi pazienti presentano, inoltre, una ricorrenza familiare della malocclusione, che indica una forte componente genetica.
Anche in questo caso è consigliabile un trattamento ortodontico precoce, con la finalità di riequlibrare la crescita.
Generalmente, dopo tale trattamento, la crescita si normalizza ed alla fine della permuta dei denti (dopo i 13 aa), se necessario, si potrà rifinire l’occlusione ottimizzando l’allineamento e gli incastri dentali con l’ apparecchio fisso (seconda fase di trattamento).

Esistono dei casi dove, durante il picco di crescita, il morso inverso si ripropone. In queste situazioni sfavorevoli spesso la mandibola è predisposta geneticamente a crescere in modo eccessivo per cui sarà difficile poterne contrastare la crescita con gli apparecchi ortodontici. La mandibola cresce secondo un modello definito dal suo patrimonio genetico e cresce molto durante il picco puberale, analogamente alle ossa del braccio e della gamba.
In questi casi, nei quali si verifica una crescita mandibolare eccessiva, conviene essere cauti ed evitare trattamenti lunghi, frustranti ed inefficaci, ma piuttosto monitorare il paziente o effettuare brevi trattamenti di allineamento dei denti e dopo i 18 anni prevedere un trattamento ortodontico-chirurgico.

Normalmente gli incisivi superiori sono posizionati in avanti rispetto agli incisivi inferiori di circa 2 mm e li coprono per 2-3 mm come fossero il coperchio di una scatola. Questa ottimale modalità di contatto dei denti anteriori, in assenza di altri problemi, corrisponde generalmente ad un buon incastro dei denti posteriori ed ad un buon equilibrio del viso.
Se gli incisivi superiori non coprono in senso verticale gli incisivi inferiori ma è presente uno spazio tra i denti dell’arcata superiore e quelli dell’arcata inferiore si verifica un “morso aperto” o open bite.
Il morso aperto può essere dentale o dento/scheletrico. Solitamente il morso aperto è anteriore, tuttavia talvolta può interessare anche i settori posteriori delle arcate.

Il morso aperto anteriore si può sviluppare sia a causa di fattori ambientali come le abitudini viziate quali la respirazione orale con incompetenza labiale, il succhiamento del dito/ciuccio, la deglutizione atipica con spinta anteriore della lingua, sia per fattori ereditari (genetici) che agiscono soprattutto sulle caratteristiche scheletriche del paziente.

Il morso aperto posteriore interessa i molari e può essere dovuto, oltre che all’interposizione della lingua, ad un difetto del meccanismo di eruzione dei denti che improvvisamente si blocca.

La correzione del morso aperto richiede in dentatura permanente spesso un’azione combinata tra ortodontista, logopedista e/o otorinolaringoiatra e un trattamento ortodontico con l’utilizzo di apparecchi fissi associati a trazione extra-orale, ad estrazioni dei premolari, all’utilizzo di miniviti in base al piano di trattamento individualizzato effettuato per il paziente.
In presenza di un morso aperto scheletrico severo, al trattamento ortodontico fisso potrebbe essere indicato associare un intervento di chirurgia maxillo-facciale per riposizionare le basi ossee e i tessuti molli.

Quando sorridiamo mostriamo in genere da 3/4 della corona degli incisivi fino a 2 mm di gengiva. Se l’esposizione di gengiva nel pieno sorriso è superiore ai 2 mm si parla di sorriso gengivale o gummy smile.

Le cause del sorriso gengivale possono essere molteplici, in particolare modo:

• Labbro superiore corto
• Sovraeruzione degli incisivi superiori ( morso profondo)
• Eccessiva crescita verticale del mascellare superiore
• Eccessiva elevazione del labbro superiore nel sorriso (iperattività del labbro superiore)
• Sovraeruzione degli incisivi superiori compensatoria all’usura
• Eruzione passiva ritardata
• Iperplasia gengivale

Il trattamento del gummy smile richiede spesso un approccio multidisciplinare, che contempla l’ortodonzia, la chirurgia mucogengivale, odontoiatria estetica, ortodonzia e chirurgia ortognatica.
Il trattamento ortodontico in dentatura permanente prevede l’utilizzo di apparecchi fissi associati a trazione extra-orale, ad estrazioni dei premolari, all’utilizzo di miniviti in base al piano di trattamento individualizzato effettuato per il paziente.
Nel caso di eccessiva crescita verticale del mascellare superiore, al trattamento ortodontico fisso potrebbe essere indicato associare un intervento di chirurgia maxillo-facciale per riposizionare le basi ossee e i tessuti molli.

I denti talvolta non riescono ad arrivare in arcata perché qualcosa interferisce con il loro tragitto di eruzione e/o vengono deviati dal loro tragitto. In questi casi i denti possono erompere lontano dalla loro sede (ectopia), invertiti di posizione con un altro dente (trasposizione) o non erompere nella sede corretta nell’arcata dentaria entro il normale periodo di eruzione (inclusione).

Il canino superiore, dopo i denti del giudizio, è il dente che più frequentemente può rimanere incluso.

Il canino è un dente importantissimo sia per una corretta occlusione che per l’estetica del sorriso.
La presenza di un canino incluso determina conseguenze sull’occlusione, sull’estetica, sulla fonesi e sull’ampiezza dell’arcata.

Il canino può essere incluso in posizione palatale (40%), vestibolare (45%) o intermedia. Le cause di inclusione possono essere molteplici ed esistono diverse teorie a riguardo. Si ritiene che la causa principale di una inclusione vestibolare del canino sia l’affollamento, mentre per l’inclusione palatale esiste una teoria genetica e una teoria della guida eruttiva. Tra le cause locali vi sono, invece, denti soprananumerari, odontomi, cisti che ostacolano il percorso eruttivo del dente.

La diagnosi è sia clinica (palpazione della bozza canina, assenza in arcata del canino, persistenza del canino deciduo) che radiologica (OPT, Teleradiografia latero-laterale, CBCT).
Una diagnosi precoce consente nella maggior parte dei casi di reindirizzare il percorso del dente e richiede l’estrazione del canino deciduo.

Nel caso di persistenza dell’inclusione le opzioni terapeutiche che si prospettano sono:

• esposizione chirurgica e disinclusione attraverso un trattamento ortodontico dell’elemento dentario fino ad ottenere il suo corretto posizionamento in arcata.
• Estrazione del canino incluso e trattamento protesico con impianto o con ponte tradizionale.

L’esito della terapia ortodontico-chirurgica dell’inclusione del canino è spesso buona. Tuttavia, possono esserci complicanze come il riassorbimento delle radici dei denti adiacenti, problemi gengivali come le recessioni, e nei casi più gravi l’anchilosi del dente che comporta l’estrazione e sostituzione protesica dell’elemento incluso.

L’agenesia dentaria è una patologia caratterizzata dalla mancanza di uno o più denti dovuta alla mancanza di formazione o alla distruzione del germe dentario.
Si tratta di un’anomalia abbastanza frequente che può verificarsi sia per la dentizione decidua (i cosiddetti denti da latte) sia per la dentizione permanente e può interessare un solo dente (agenesia singola) o più denti (agenesia multipla).
L’agenesia totale dei denti decidui (agenodonzia) si verifica molto raramente e implica anche l’assenza della dentatura permanente (ablastodonzia). Questa malattia è comunque molto rara ed è quasi sempre associata ad altre patologie di tipo genetico.

Le agenesie parziali, invece, sono un problema abbastanza diffuso e i denti maggiormente interessati sono oltre i molari del giudizio, gli incisivi laterali e i secondi premolari.

In presenza di agenesia degli incisivi laterali il paziente lamenterà un disagio estetico oltre a problematiche occlusali dovute allo spostamento dei denti adiacenti nello spazio vuoto lasciato dai denti mancanti.

L’esame fondamentale per riconoscere un problema di agenesia dentaria è quello radiografico. In ogni caso se i denti tardano a spuntare, siano essi destinati a cadere o permanenti, è bene prenotare subito una visita. Un’ortopatomografia e una visita specialistica potranno togliervi ogni dubbio e stabilire con certezza a quali dei seguenti motivi è dovuta l’assenza del dente:

• agenesia del dente o dei denti
• ritardo nello sviluppo dentario
• inclusione del dente

Esistono tre diverse possibilità per rimediare all’assenza di uno o più denti mancanti:

• la chiusura ortodontica dello spazio vuoto lasciato dal dente mancante, trasformando il canino in laterale ed il premolare in canino e successivo camouflage dei denti con restauri diretti o indiretti (veneers);
• la chiusura dello spazio attraverso una protesi tradizionale (ponte);
• l’inserimento del dente mancante mediante un impianto. In questo caso il trattamento ortodontico consentirà di riallineare i denti e riaprire gli spazi giusti per poter effettuare l’impianto, che potrà essere inserito solo al termine di crescita. Per mantenere lo spazio e ridurre il disagio estetico l’odontoiatra procederà con soluzioni provvisorie tipo Maryland fin al momento in cui si potrà mettere l’impianto.

La scelta terapeutica più idonea verrà indicata dall’ortodontista e concordata con il paziente dopo un attenta valutazione dei vantaggi e dei limiti di ciascuna delle opzioni proposte. Si tratta in ogni caso di trattamenti complessi perchè richiedono una collaborazione interdisciplinare tra ortodontista, implantologo, protesista e tempi di trattamento più lunghi per la finalizzazione del caso, che avverrà al termine di crescita.