Trattamenti ortodontici bambini 6 – 11 anni

L’uomo presenta due dentature: una dentatura decidua, costituita da 20 denti da latte, ed una dentatura permanente, costituita da 32 denti.
I denti da latte (decidui) erompono tra i 6 mesi e i 3 anni, con lievi variazione individuali da soggetto a soggetto, che non hanno, tuttavia, valore clinico. La dentatura da latte, infatti, raramente presenta anomalie importanti.

L’eruzione dei denti permanenti inizia intorno ai 6 anni e si conclude intorno ai 13 anni, con l’eruzione dei secondi molari. I molari del giudizio restano esclusi da questa cronologia.

Le anomalie della eruzione dentale permanenti sono, invece, piuttosto frequenti e possono essere causate da un semplice “ritardo nell’eruzione”; dalla mancanza di uno o più elementi dentari, definita “agenesia”; dalla presenza di denti in più “soprannumerari”; da alterazioni della posizione dell’elemento dentario in eruzione, definite “ectopie e trasposizioni”, in base alla posizione della radice; dalla “inclusione” dell’elemento dentario, che resta nell’osso oltre il termine fisiologico della eruzione; da “anomalie di forma e/o struttura” dell’elemento dentario.

Una visita specialistica con l’ausilio di radiografie consentirà all’ortodontista di formulare una diagnosi e una terapia appropriata per le anomalie della eruzione dentale riscontrate.

L’affollamento dentale è quella situazione in cui i denti si presentano non allineati, ruotati, accavallati, sovrapposti.
Il problema dei denti affollati è causato da una discrepanza tra le dimensioni dei denti (spazio necessario) e le dimensioni dell’osso alveolare (spazio disponibile) che dovrebbe contenerli.

I denti affollati, oltre a causare un disagio estetico e funzionale, possono causare un maggior accumulo di placca batterica e tartaro, con l’insorgenza di problemi parodontali e carie.

Le procedure per risolvere l’affollamento dentale sono fondamentalmente due: espandere le arcate (in senso trasversale, posteriore o anteriore) o estrarre dei denti. La scelta tra le due procedure viene effettuata dall’ortodontista in base a numerosi fattori quali l’entità dell’affollamento, la tipologia scheletrica del paziente e le caratteristiche del profilo.

Normalmente gli incisivi superiori sono posizionati in avanti rispetto agli incisivi inferiori di circa 2 mm e li coprono per 2-3 mm come fossero il coperchio di una scatola. Questa ottimale modalità di contatto dei denti anteriori, in assenza di altri problemi, corrisponde generalmente ad un buon incastro dei denti posteriori ed ad un buon equilibrio del viso.

Se gli incisivi superiori sono inclinati eccessivamente “verso l’avanti” si definiscono “pro-inclinati”, i cosiddetti “denti in fuori”, creando nel bambino un problema sia di carattere estetico e relazionale (“denti a coniglio”) sia un elevato rischio di trauma, perché i denti così inclinati sono più soggetti a traumi, proprio nell’età in cui sono molto frequenti le cadute accidentali.

Spesso, i denti in fuori possono essere provocati da abitudini viziate (es. il succhiamento del dito). Inoltre, in posizione di riposo, con i denti a contatto, le labbra possono rimanere scostate tra loro (incompetenza labiale); nel caso i denti in fuori siano principalmente gli incisivi superiori, viene spontaneo interporre il lab-bro inferiore tra gli incisivi superiori e inferiori favorendo così la permanenza della loro scorretta inclinazione.
In questi casi vi è l’indicazione a correggere l’inclinazione eccessiva dei denti incisivi, con una terapia ortodontica precoce, anche solo allo scopo di consentire al piccolo paziente di ridurre la possibilità di traumi dentali e una più serena vita di relazione.
Inoltre, spesso un’inclinazione alterata ( in eccesso o in difetto) si accompagna ad una posizione non corretta di tutta l’arcata superiore e inferiore e/o delle basi scheletriche (Malocclusione di II classe) con diverse possibili combinazioni:

• arcata superiore in avanti e/o arcata inferiore indietro: classe II dentale
• arcata superiore avanti e/o arcata inferiore indietro associata a mascellare superiore avanti ( più raramente) e/o mandibola indietro (più frequente): classe II dento-scheletrica

In questi casi il trattamento ortodontico-ortopedico precoce mirerà ad indirizzare la crescita scheletrica riequilibrando, entro certi limiti, la discrepanza delle basi scheletriche e delle arcate dentarie

Normalmente gli incisivi superiori sono posizionati in avanti rispetto agli incisivi inferiori di circa 2 mm e li coprono per 2-3 mm come fossero il coperchio di una scatola. Questa ottimale modalità di contatto dei denti anteriori, in assenza di altri problemi, corrisponde generalmente ad un buon incastro dei denti posteriori ed ad un buon equilibrio del viso.

Se gli incisivi inferiori sono in avanti rispetto agli incisivi superiori si verifica un morso inverso anteriore (morso crociato anteriore).

Il morso inverso può essere di natura principalmente dentale e/o scheletrica.

Il morso inverso di natura principalmente dentale è causato da un’alterazione della traiettoria di eruzione degli incisivi permanenti, in questo caso è sempre consigliabile un intervento precoce perché questa inversione può causare usura dentale, problemi gengivali con recessioni, ed a lungo andare alterazioni della crescita scheletrica.

Il morso inverso di natura dento-scheletrica viene definita Malocclusione di III Classe e può essere causato da una crescita mandibolare eccessiva e/o una crescita mascellare deficitaria e può essere associato ad un mento più pronunciato e/o una retrusione del labbro superiore, della zona mascellare e zigomatica. Spesso questi pazienti presentano, inoltre, una ricorrenza familiare della malocclusione, che indica una forte componente genetica.

Anche in questo caso è consigliabile un trattamento ortodontico precoce, con la finalità di riequlibrare la crescita. Generalmente, dopo tale trattamento, la crescita si normalizza ed alla fine della permuta dei denti (dopo i 13 aa), se necessario, si potrà rifinire l’occlusione ottimizzando l’allineamento e gli incastri dentali con l’ apparecchio fisso (seconda fase di trattamento).

Esistono dei casi dove, durante il picco di crescita, il morso inverso si ripropone. In queste situazioni sfavorevoli spesso la mandibola è predisposta geneticamente a crescere in modo eccessivo per cui sarà difficile poterne contrastare la crescita con gli apparecchi ortodontici. In tal caso è preferibile monitorare il paziente o effettuare brevi trattamenti di allineamento dei denti e dopo i 18 anni prevedere un trattamento ortodontico-chirurgico. Tali trattamenti, pur non essendo “obbligatori”, rappresentano un’eccellente opportunità per il paziente per ottenere, oltre alla risoluzione del problema occlusale, una riarmonizzare del viso.

Il palato è la parte più alta della bocca ed è correlato alla forma dell’arcata superiore. La forma del palato e dell’arcata superiore sono conseguenza dell’equilibrio muscolare che si viene ad instaurare tra la lingua all’interno ( che in condizioni normali contatta il palato in posizione di riposo) e le guance all’esterno. In condizioni di equilibrio l’arcata superiore è più ampia dell’arcata inferiore come il coperchio di una scatola.

Spesso tuttavia, in presenza di respirazione orale, postura bassa della lingua e succhiamento del ciuccio/dito questo equilibrio funzionale risulta alterato e la conseguenza è un difetto di crescita in senso trasversale del palato e dell’arcata superiore con conseguente palato stretto. Talvolta l’arcata è così stretta che si verifica un morso incrociato posteriore monolaterale o bilaterale (cross bite posteriore) con i denti posteriori superiori che chiudono all’interno dei denti posteriori inferiori.

Se il morso crociato è monolaterale, la mandibola, per trovare un’occlusione più “comoda”, scivola di lato (laterodeviazione) alla ricerca di una maggiore stabilità e di un maggiore contatto occlusale. Questo può determinare compensi dentali, usura anomala delle superfici occlusali e alterazioni della crescita. La persistenza della laterodeviazione può influire sulla crescita asimmetrica della mandibola, pertanto è indicata una correzione precoce. Inoltre, in presenza di un palato stretto spesso si verifica affollamento dentale con difficoltà di eruzione degli incisivi laterali superiori.

Il trattamento del palato stretto può essere effettuato con un apparecchio denominato REP (Espansore del palato) che viene fissato ai molari da latte o ai primi molari definitivi con degli anellini di acciaio (bande) a loro volta collegati tra di loro tramite una vite aderente al palato e viene attivato mediante dei giri che vengono effettuati dai genitori con frequenza e numero indicati dall’ortodontista.

L’espansione palatale può essere eseguita facilmente in bambini in crescita. Con il tempo la sutura palatina diventa embricata ed offre una maggiore resistenza per cui in tarda adolescenza può essere indicato un espansore ad ancoraggio scheletrico su miniviti. Al termine di crescita l’espansione del palato può essere effettuata solo con una procedura chirurgico-ortodontica (SARPE).

Normalmente gli incisivi superiori sono posizionati in avanti rispetto agli incisivi inferiori di circa 2 mm e li coprono per 2-3 mm come fossero il coperchio di una scatola. Questa ottimale modalità di contatto dei denti anteriori, in assenza di altri problemi, corrisponde generalmente ad un buon incastro dei denti posteriori ed ad un buon equilibrio del viso.

Se gli incisivi superiori non coprono in senso verticale gli incisivi inferiori ma è presente uno spazio tra i denti dell’arcata superiore e quelli dell’arcata inferiore si verifica un “morso aperto” o open bite.
Il morso aperto può essere dentale o dento/scheletrico. Solitamente il morso aperto è anteriore, tuttavia talvolta può interessare anche i settori posteriori delle arcate.

Nei bambini il morso aperto anteriore si può sviluppare sia a causa di fattori ambientali come le abitudini viziate quali la respirazione orale con incompetenza labiale, il succhiamento del dito/ciuccio, la deglutizione atipica con spinta anteriore della lingua, sia per fattori ereditari (genetici) che agiscono soprattutto sulle caratteristiche scheletriche del paziente.

Il morso aperto posteriore interessa i molari e può essere dovuto, oltre che all’interposizione della lingua, ad un difetto del meccanismo di eruzione dei denti che improvvisamente si blocca.

La correzione del morso aperto nei bambini spesso richiede un’azione combinata tra ortodontista, logopedista e/o otorinolaringoiatra e richiede un trattamento ortodontico precoce per ristabilire il prima possibile un corretto rapporto tra gli incisivi al fine di consentire una crescita equilibrata ed una corretta funzione.

L’American Association of Orthodontics 1993 definisce il frenulo come una plica mucosa che congiunge le labbra (frenulo labiale mediano), le guance (frenuli vestibolari) o la lingua (frenulo linguale) alla mucosa alveolare.

Il frenulo labiale superiore viene definito da Vari Autori anormale quando risponde alla “caratteristica” clinica della “pull syndrome” intesa come sbiancamento per ischemizzazione della papilla palatina e dei margini gengivali mesiali degli incisivi centrali superiori in seguito alla trazione del labbro superiore.

Per altri la situazione patologica più frequente è quella del frenulo interincisivo ad inserzione papillare o transpapillare, teso e fibroso, ad ampia inserzione superiore triangolare detto frenulo tecto-labiale.

Un frenulo anormale e tecto-labiale può essere spesso associato a diastema interincisivo.

Il diastema è lo spazio vuoto talvolta presente fra due denti, spesso questi denti sono gli incisivi centrali superiori. Il diastema è fisiologico in dentatura mista. La persistenza del sistema dopo l’eruzione dei canini può essere legato a cause multiple, tra le quali un frenulo labiale anomalo.

In questi due casi vi è l’indicazione alla rimozione del frenulo mediante frenulectomia che può essere attuata con bisturi, laser o elettrobisturi.

Il frenulo linguale unisce la parte sottostante della lingua al pavimento della cavità orale. Un frenulo linguale corto può essere diagnosticato invitando il paziente a sollevare la lingua e può causare limitazioni nella mobilità della lingua con difficoltà nella pronuncia di alcuni fonemi, nella masticazione e nella deglutizione. Anche in caso di frenulo linguale corto è indicata la frenulectomia, preferibilmente mediante utilizzo del laser.

Quando sorridiamo mostriamo in genere da 3/4 della corona degli incisivi fino a 2 mm di gengiva. Se l’esposizione di gengiva nel pieno sorriso è superiore ai 2 mm si parla di sorriso gengivale o gummy smile.

Le cause del sorriso gengivale possono essere molteplici, in particolare modo:

• Labbro superiore corto
• Sovraeruzione degli incisivi superiori (morso profondo)
• Eccessiva crescita verticale del mascellare superiore
• Eccessiva elevazione del labbro superiore nel sorriso (iperattività del labbro superiore)
• Sovraeruzione degli incisivi superiori compensatoria all’usura
• Eruzione passiva ritardata
• Iperplasia gengivale

Il trattamento del gummy smile richiede spesso un approccio multidisciplinare, che contempla l’ortodonzia, la chirurgia mucogengivale, odontoiatria estetica, ortodonzia e chirurgia ortognatica.